Planilla de Registro de Personas con Discapacidad

Esta planilla cumple el propósito de permitir el registro de estudiantes, profesores y empleados (jubilados y activos) de la Universidad de Los Andes con discapacidades.

Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

Datos Personales

Nacionalidad *

V E

Cédula *

ej. 12345678

Nombres *

Apellidos *

Sexo *

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento *

ej. 31-12-1985

Ciudad de Nacimiento *

País de Nacimiento

Carnet de CONAPDIS

ej. J-1234567

Teléfono Celular

ej. 0416-1234567

Teléfono Casa

ej. 0274-2401111

Correo Electrónico *

ej. nombre@hotmail.com

Dirección *

Dirección (...continuación)

Estado en la Institución

Estado *

Profesor

Estudiante

Empleado

Condición

Discapacidades Sensoriales

Visual

Origen discapacidad visual

Auditiva

Origen discapacidad auditiva

Táctil

Origen discapacidad táctil

Gustativa

Origen discapacidad gustativa

Olfativa

Origen discapacidad olfativa

discapacidades Motoras

Motoras o Motrices

Origen discapacidad motora

Ausencia de Extremidad

Extremidad Superior Faltante

Lado Extremidad Superior

Origen Extremidad Superior

Extremidad Inferior Faltante

Lado Extremidad Inferior

Origen Extremidad Inferior

Discapacidad Intelectual - Cognitivo - Psicosocial

Psíquica

Depresión Mayor

Trastorno Bipolar

Trastorno Ansiedad

Esquizofrenia

Fobias

Intelectual o Cognitiva

Alzheimer

Autismo

Asperger

Sindrome de Down

Otras Discapacidades

Otra

Habilidades y Destrezas

Artísticas

Culturales

Deportivas

Otras Habilidad o Destreza

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